院部

专业及班级

学   号

学生现住宿地址及联系方式

学生家庭详细住址及联系方式

学生在校期间曾受到过何种纪律处分

学生违纪行为简述（同时按照《许昌学院学生违纪处分规定》第二十五条的有关要求提

供必要的有效证据）：

调查经办人签名：           年   月   日      调查经办人签名：     年    月    日

院部意见：

根据《许昌学院学生违纪处分规定》

之规定，经       年    月    日学院党政联席会议研究，建议给予           处分。

学院主要负责人签字（盖章）：                      年   月   日

学校主管部门意见：

主管部门负责人签字（盖章）：                     年   月   日

学校意见：

学校主管领导签字：                              年   月   日